IL DETERMINISMO IN MEDICINA
 
    Molte teorie appartenenti alla storia della medicina, e soprattutto molte di quelle non sostenute da esperimenti validi, sono rigorosamente DETERMINISTICHE. Nel caso delle medicine non scientifiche, il fondamento deterministico mi sembra essere una ragione di apparente solidita' e un ingrediente dell'eventuale accettazione da parte del pubblico, e pertanto merita di essere preso in esame.
    Tutti siamo abituati ad un mondo apparentemente deterministico e comprendiamo in modo intuitivo il concetto del determinismo, mentre ci riesce difficile apprezzare appieno il concetto di probabilita'. Un convinto sostenitore del determinismo in medicina fu il grande fisiologo francese Claude Bernard che si esprimeva in questi termini:
 
"Bisogna ammettere come un assioma della sperimentazione che negli esseri viventi come nella materia bruta le condizioni di esistenza di ogni fenomeno sono determinate in maniera assoluta. Questo vuol dire in altri termini che una volta conosciute e poste in essere le condizioni di un fenomeno, il fenomeno deve riprodursi sempre e necessariamente, a volonta' dello sperimentatore." Bernard, 1865, p.109; traduzione mia, corsivo originale [1, 2]
 
    Determinismo significa quindi, per Bernard, riproducibilita' esatta dell'evento e assenza di variabilita' sperimentale (ovvero, con termine moderno, varianza uguale a zero [3]). Bernard sapeva bene che un esperimento ripetuto piu' volte non da sempre lo stesso risultato, ed attribuiva la variabilita' sperimentale all'incompleto controllo delle condizioni rilevanti. Una varianza che puo' essere progressivamente diminuita (e al limite quasi azzerata) dall'aumento delle nostre capacita' di controllare le condizioni sperimentali puo' essere definita "riducibile" ed e' indice della natura deterministica di un evento. Nel caso di eventi naturali, le cui condizioni di esistenza possono essere investigate ma non controllate, la varianza non e' riducibile ma e' talvolta "spiegabile": e' cioe' possibile scrivere una funzione matematica che predica la misura dell'evento in modo accurato utilizzando i parametri rilevanti (ed in questo caso la varianza puo' essere ridotta non rispetto alla media ma rispetto alla predizione). Ad esempio la teoria della gravitazione di Newton predice e spiega con grande accuratezza le orbite dei pianeti, e la teoria della relativita' le predice con accuratezza ancora maggiore.
 
    Freud era un altro convinto sostenitore del determinismo, che identificava quale componente essenziale di ogni teoria scientifica:
 
"Avviciniamo ora una persona qualsiasi, cui la psicoanalisi sia estranea, e chiediamole che spiegazioni si da di tali fenomeni [gli atti mancati]. A tutta prima essa rispondera' certamente: 'Oh, non son cose che val la pena di spiegare, si tratta di piccoli eventi casuali.' Che cosa intende con cio'? Vuole forse affermare che accadono cose cosi' insignificanti da rimanere al di fuori dell'universale concatenazione degli eventi e che, come ci sono, potrebbero altrettanto bene non esserci? Chi spezza cosi' il determinismo naturale in un singolo punto, manda all'aria l'intera concezione scientifica del mondo." [Freud, 1915-1917, 2a lezione, Introduzione alla psicoanalisi, OSF VII, p.210-211, corsivi aggiunti; 2]
 
    Esistono pero' eventi, sia di natura biologica che non biologica, la cui varianza non e' completamente riducibile o spiegabile, nonostante il miglioramento delle nostre conoscenze. Ad esempio il decadimento radioattivo e' probabilistico ed ogni singolo atomo di un isotopo radioattivo ha una certa probabilita' di trasformarsi nell'unita' di tempo considerata, ma noi non possiamo prevedere quando questo avverra'. Se negli eventi deterministici la varianza e' accidentale, e al limite diventa errore sperimentale, qualcosa da superare per accedere alla vera misura, NEGLI EVENTI PROBABILISTICI LA VARIANZA E' PARTE DEL FENOMENO E LA SUA STIMA E' IMPORTANTE QUANTO QUELLA DEL VALORE MEDIO, non qualcosa da ridurre o azzerare, ma una importante variabile di cui tenere conto.
    Poiche' gli eventi probabilistici nel mondo che noi possiamo osservare coi nostri sensi sono relativamente rari (mentre sono frequenti su scale di grandezza inferiori, a livello di atomi e molecole), essi sono anche estranei alla nostra esperienza e misteriosi alla nostra logica. Alcuni esempi di eventi probabilistici a noi direttamente familiari possono venire dall'analisi dei giochi dei bambini e degli adulti, che in genere mescolano componenti deterministiche e componenti casuali (probabilistiche) in varia proporzione. In questi casi il senso comune ci aiuta ad interpretare correttamente il fenomeno e ci suggerisce, ad esmpio, che il gioco del biliardo e' completamente deterministico, mentre il gioco dei dadi e' completamente probabilistico. Coerentemente, non abbiamo dubbi sul fatto che nel biliardo chi vince e' piu' bravo di chi perde, mentre chi vince ai dadi e' piu' fortunato di chi perde.
 
    Sia gli eventi deterministici che quelli probabilistici sono governati da leggi, che nel caso degli eventi probabilistici sono leggi statistiche, valide per gruppi numerosi di eventi simili, e non per i singoli casi. Una certa semplificazione concettuale puo' essere ottenuta distinguendo gli eventi deterministici e probabilistici in intrinsecamente o secondariamemente tali.
    Gli eventi intrinsecamente deterministici sono tali nella loro intima natura: ad esempio il movimento dei corpi obbedisce a leggi intrinsecamente deterministiche.
    Gli eventi secondariamemente deterministici hanno natura statistica e risultano da un gran numero di eventi probabilistici, dei quali rappresentano la media: ad esempio le leggi dei gas o l'equilibrio delle reazioni chimiche.
    Gli eventi intrinsecamente probabilistici sono i piu' difficili da illustrare perche' la loro definizione e' negativa: sono quelli per i quali non abbiamo una teoria deterministica accettabile. Ad esempio il decadimento degli atomi radioattivi.
    Infine, gli eventi apparentemente probabilistici sono quelli che dipendono da molti distinti fattori, che in se' potrebbero essere deterministici ma che nell'insieme non sono controllabili. Il dado da gioco e' un esempio di questa categoria: uno strumento deterministico progettato per generare casualita' probabilistica, grazie al fatto che da eventi discreti (ad es. 5 o 6 ma non 5,5) e che l'esito del tiro dipende da variazioni delle condizioni iniziali (forza e direzione) troppo piccole per essere controllabili. Molti fattori di casualita' biologica sono di questo tipo, ad es. i caratteri fenotipici che dipendono dalle varianti alleliche di molti geni.
 
    E' importante osservare che gli eventi probabilistici non sono necessariamente privi di causa: tra la causa e l'effetto si interpone un nesso probabilistico anziche' deterministico. Il fatto di ottenere un punteggio con un dado da gioco ha una causa: e' stato necessario tirare il dado; pero' la causa determina soltanto che un punteggio sara' ottenuto, ma quale esso sara' dipende dal caso. Allo stesso modo alcune sostanze chimiche causano mutazioni nel DNA, ma quali mutazioni avvengano e dove dipende dal caso (e poiche' questi fattori determinano se la mutazione sara' o meno causa di malattia, la malattia stessa dipende dal caso, e la sostanza chimica e' un fattore di rischio in senso probabilistico).
    Purtroppo la logica del senso comune ci abbandona di fronte ai problemi della medicina, e per il malato la ricerca delle cause della sua malattia puo' diventare un assillo. Premesso che le malattie hanno in genere cause multiple e che la costituzione genetica del malato ha sempre un ruolo rilevante, in alcune malattie uno dei fattori causali puo' assumere un ruolo preminente, mettere in ombra gli altri e darci l'impressione di un evento deterministico: i germi nelle malattie infettive, i veleni nelle intossicazioni, i traumi, etc. In altri casi pero' la malattia sembra un evento probabilistico, spesso del tipo che abbiamo definito apparentemente probabilistico: i tumori, le malattie autoimmuni o degenerative, etc. Non intendo sostenere che queste malattie non hanno cause o almeno fattori predisponenti: ne hanno e di giorno in giorno ne scopriamo di nuovi; ma la quota di varianza spiegata, per ora, rimane modesta.
 
    MOLTE MEDICINE ALTERNATIVE SI BASANO SU PREMESSE RIGOROSAMENTE DETERMINISTICHE, e poiche' il determinismo e' a nostra misura, ci appaiono falsamente logiche e coerenti, laddove una teoria probabilistica, magari sostenuta da solidi dati empirici, ci apparirebbe imprecisa. L'omeopatia si basa sul piu' stretto determinismo: nessuno spazio e' lasciato alla probabilita' ad esempio nel metodo del proving, per il quale un sintomo osservato una volta sola, in assenza di controlli, e' attribuito con certezza al farmaco. La predilezione dei sintomi individuali rispetto a quelli comuni e l'individualizzazione della terapia presuppongono il piu' rigoroso determinismo: infatti se si ammettesse la possibilita' che certi sintomi sono piu' o meno probabili e che la loro presenza puo' essere frutto del caso, la loro importanza nella decisione sulla terapia sarebbe ridimensionata. Questo e' tanto piu' vero se si considera che Hahnemann interpretava come sintomi della malattia in atto (o dovuti al farmaco nel proving) alcuni eventi fisiologici comuni quali sogni, emozioni, sbalzi dell'umore, etc.
 
 
    SEMPLIFICAZIONI INAPPROPRIATE
    Molte medicine non scientifiche (incluse la psicoanalisi Freudiana insieme a molte sue varianti e l'omeopatia) aggiungono al determinismo ulteriori fattori di semplificazione di grande presa sul pubblico dei non specialisti. La semplificazione inappropriata puo' essere applicata ad almeno due aspetti distinti della nosografia medica, e in molte medicine alternative e' applicata contemporaneamente ad entrambi. In primo luogo, molti hanno tentato di semplificare la classificazione delle malattie, fino a sostenere che esiste una sola o poche entita' nosografiche fondamentali delle quali le patologie umane non sono che varianti; possiamo definire questa posizione un RIDUTTIVISMO NOSOGRAFICO. In secondo luogo alcuni hanno sostenuto la semplificazione delle relazioni tra i diversi aspetti di ogni singola malattia e di ogni singolo caso clinico, un approccio che e' stato chiamato RIDUZIONISMO PATOGENETICO. Queste semplificazioni false ed arbitrarie contribuiscono a rendere la teoria medica alternativa ingannevolmente accessibile per il paziente.
    L'approccio RIDUZIONISTICO alla malattia si compendia nell'assunzione che ogni singolo caso clinico sia semplice e spiegabile sulla base di uno o pochi principi guida: ogni dettaglio e' la conseguenza deterministica di un'unica causa profonda. Hahnemann riconduceva il sintomo alla forza vitale alterata e quindi il somatico allo spirituale. Freud tentava di ricondurre lo psichico al somatico ed il somatico alla chimica dell'organismo: il pensiero, la volonta' e l'azione sono determinati dalla libido, originata negli organi sessuali e determinata da sostanze chimiche (gli ormoni venivano scoperti nel periodo della formazione di Freud e lo avevano evidentemente ispirato). I percorsi di Hahnemann e di Freud sono opposti ma il metodo e' simile: la psicoanalisi e l'omeopatia pretendono di rivelare una causa unitaria e semplice dietro la complessa varieta' dei fenomeni indagati (le malattie).
    Il RIDUTTIVISMO e' il complemento del riduzionismo e sostiene che la causa unica profonda alla base della complessita' della malattia individuale sia la stessa in tutti gli individui. Non solo ogni distinta caratteristica del singolo caso e' riconducibile ad una sola causa profonda grazie al riduzionismo, ma le cause profonde che agiscono in individui diversi sono poche o al limite una soltanto, grazie al riduttivismo: la forza vitale (o la libido) spiega riduzionisticamente tutti i sintomi di ogni paziente ed e' riduttivisticamente l'unico principio esplicativo in malattie diverse ed in popolazioni diverse. Il mondo di Hahnemann e quello di Freud sono semplici e ospitano pochissimi principi primi indipendenti; la complessita' e' pura apparenza e dipende dal fatto che i pochissimi principi possono manifestarsi in molti modi.
    Una conseguenza del riduzionismo/riduttivismo e' la sostanziale negazione della nosografia medica: non e' necessario classificare le malattie e diagnosticarle, perche' in fondo esiste una sola malattia della quale tutte le infermita' del genere umano sono varianti o conseguenze. Questa ricerca del principio primo, che appartiene in modo inconfondibile alla scienza romantica, ha una rilevante conseguenza per il medico che pratica la medicina alternativa: non esiste specializzazione ed ogni malattia risponde alla stessa terapia; chi e' in grado di curare un paziente e' in grado di curarli tutti. Hahel, il biografo di Hahnemann, sostiene che Hahnemann ritenesse importante la diagnosi, ma non nel senso della medicina classica: per Hahnemann (secondo Hahel) la diagnosi e' l'accurata descrizione di tutti i sintomi del paziente, perche' la malattia e', riduzionisticamente, l'insieme dei suoi sintomi e non ha senso interrogarsi sull'anatomia patologica, sulla patogenesi, sull'eziologia, etc.
    Quando una teoria utilizza contemporaneamente il determinismo, il riduzionismo ed il riduttivismo paga l'apparente logica con una estrema rigidita': cade al primo difetto o alla prima eccezione. Freud aveva protetto la psicoanalisi da questo rischio con vari artifici, tra i quali la premessa che la teoria spiega (perche' conosce quali forze abitano l'inconscio) ma non predice (perche' l'intensita' delle forze psichiche non e' misurabile) e per lo stesso motivo non puo' garantire il successo terapeutico. Hahnemann non aveva protetto l'omeopatia e ben presto si accorse che i frequenti insuccessi terapeutici (o anche i successi parziali) costituivano una seria minaccia. Si rese quindi necessario escogitare una via di fuga che rendesse la teoria piu' flessibile preservandone gli assunti di base. Il determinismo era irrinunciabile semplicemente perche' all'epoca non se ne ipotizzavano eccezioni o alternative. Il riduttivismo era modificabile: bastava ipotizzare che esistessero molte malattie, delle quali soltanto alcune erano trattabili con l'omeopatia secondo la legge dei simili; questo pero' comportava una limitazione grave alle ambizioni di Hahnemann ed era forse incompatibile con la filosofia romantica di cui era (forse inconsapevolmente) seguace. Ammorbidire il riduzionismo era la strada piu' semplice: l'insuccesso terapeutico e' spiegato con l'assunzione che la persona soffra di due malattie contemporaneamente, che richiedono terapie diverse. Hahnemann trovo' una soluzione ibrida modificando al tempo stesso, ma in misura limitata sia il riduzionismo che il riduttivismo, e formulo' l'ipotesi che esistano due tipi di infermita', la malattia acuta e il miasma cronico che possono presentarsi separatamente o addirittura insieme nello stesso paziente:
 
"Whence then this less favorable, this unfavorable, result of the continued treatment of the non-venereal chronic diseases even by Homoeopathy? What was the reason of the thousands of unsuccessful endeavors to heal the other diseases of a chronic nature so that lasting health might result? Might this be caused, perhaps, by the still too small number of Homoeopathic remedial means that have so far been proved as to their pure action? The followers of Homoeopathy have hitherto thus consoled themselves; but this excuse, or so-called consolation, never satisfied the founder of Homoeopathy - particularly because even the new additions of proved valuable medicines, increasing from year to year, have not advanced the healing of chronic (non-venereal) diseases by a single step, while acute diseases (unless these, at their commencement, threaten unavoidable death) are not only passably removed, by means of a correct; application of homoeopathic remedies, but with the assistance of the never-resting, preservative vital force in our organism, find a speedy and complete cure." [Hahnemann, the Chronic Diseases, corsivo aggiunto]
 
    L'introduzione del concetto di miasma cronico altera in modo modesto le premesse riduttive dell'omeopatia: la nosografia medica ha due categorie anziche' una sola e rimane assai stringata. Altera in modo pu' evidente (ed anti-omeopatico) il riduzionismo patogenetico: i due tipi di malattie, acuta e cronica, si comportano in modo diverso rispetto alla legge dei simili. Inoltre se viene ipotizzato che due malattie possano coesistere nello stesso individuo, una acuta ed una cronica (il miasma), i sintomi del paziente non descrivono piu' una malattia sola ma due. Si pone quindi il problema di discriminare quale sintomo sia causato dalla malattia acuta e quale dal miasma cronico sottostante, e si entra in quella problematica della relazione tra sintomo e malattia che Hahnemann aveva preteso di semplificare riduzionisticamente.
 
 
    RIFERIMENTI BIBLIOGRAFICI E NOTE
1: Il libro di C. Bernard, Introduction a l'Etude de la Medecine Experimentale del 1865 e' stato ristampato nel 1984 da Flammarion, Parigi.
 
2: Una analisi del determinismo in medicina alla fine del XIX secolo si puo' trovare nel mio: A. Bellelli, Logica e Fatti nelle Teorie Freudiane, Antigone Edizioni, Torino 2007.
 
3: La varianza (s2) e' una stima della variabilita' di una misura; se la misura e' semplicemente ripetuta in modo identico, la varianze corrisponde alla somma dei quadrati degli scarti dalla media divisa per il numero delle ripetizioni effettuate sottratto di 1: s2 = Somma (xi - x)2 / (n-1).
 

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